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Un callbot mutuelle qui répond aux adhérents sur leurs remboursements

Est-ce que ma consultation est remboursée ? J’ai perdu ma carte de tiers payant. Au service adhérents, ces deux questions reviennent toute la journée. Un callbot mutuelle identifie l’adhérent, lit son dossier et lui donne la réponse. Quand la demande sort du cadre, il passe l’appel à un conseiller.

  • Remboursements lus dans le dossier
  • Cartes et attestations
  • Adhésions préparées pour le conseiller
Bureau d’assurance et de banque de nuit, contrat et téléphone, une onde vocale au-dessus du combiné

Ce que l’agent prend en charge

Au service adhérents, on appelle pour un remboursement, une carte, une adhésion. L’agent identifie l’adhérent et répond à partir de son dossier.

  • Suivi des remboursements

    L’adhérent demande où en est un remboursement. L’agent lit la date de traitement et le montant versé dans votre outil.

  • Droits, attestations et cartes

    Carte de tiers payant perdue, attestation à refaire. L’agent lit les droits, dit où trouver le document sur l’espace adhérent, ou enregistre la demande.

  • Adhésions

    Il répond aux premières questions, note la demande d’adhésion ou l’ajout d’un ayant droit, et pose un rendez-vous avec un conseiller.

  • Changements de situation

    Déménagement, nouveau RIB, naissance. Il écrit la demande dans votre outil et dit quelles pièces envoyer.

Exemple d’appel : un remboursement attendu

Un adhérent appelle un jeudi à 17 h 50 pour un remboursement de consultation.

  1. Agent

    Mutuelle des Vallons, bonjour. Je suis l’assistant vocal IA du service adhérents. Je vous écoute.

  2. Appelant

    Oui, bonjour. Je voulais savoir si ma consultation du 3 octobre a été remboursée.

  3. Agent

    Je regarde. Vous avez votre numéro d’adhérent ?

  4. Appelant

    Euh… oui, attendez. 7 5 3 0 2 1 8.

  5. Agent

    Merci. Et votre date de naissance, pour vérifier que c’est bien vous ?

  6. Appelant

    14 février 1979.

  7. Agent

    Merci, Monsieur Lambert. La consultation du 3 octobre est remboursée. La mutuelle a versé sa part le 10 octobre.

  8. Appelant

    Ah, je l’avais pas vue. Et pour des lunettes, ça marche comment ?

  9. Agent

    Il faut le devis de l’opticien pour connaître la prise en charge. Je peux vous faire rappeler par un conseiller pour le regarder ensemble.

  10. Appelant

    Oui, demain matin, si c’est possible.

  11. Agent

    Un conseiller vous rappelle demain entre 9 h et 10 h. Bonne soirée, Monsieur Lambert.

Trois moments au service adhérents

Les appels d’une mutuelle suivent le calendrier des soins et des contrats. Trois moments où le callbot décroche.

  1. Début janvier : les nouvelles cartes

    Les contrats changent et des adhérents ne trouvent pas leur carte de tiers payant. L’agent identifie l’adhérent, lit ses droits et lui dit où trouver l’attestation sur son espace, ou enregistre la demande.

  2. Jeudi, 17 h 50 : un remboursement attendu

    Un adhérent a vu son médecin il y a dix jours et n’a rien reçu. L’agent vérifie son identité selon vos règles, lit la date de traitement et le montant versé, et lui répond. S’il conteste, la demande va au gestionnaire.

  3. Lundi, 12 h 15 : une naissance dans la famille

    Une adhérente veut ajouter son bébé à son contrat. L’agent note l’ajout d’ayant droit et lui dit quelles pièces fournir. Si elle veut revoir ses garanties, il pose un rendez-vous avec un conseiller.

Ce qu’il recueille, et où il l’écrit

Le gestionnaire ouvre une demande déjà rattachée au bon adhérent. Il ne refait pas l’identification.

  • Identification

    Numéro d’adhérent et éléments de contrôle définis avec vous, vérifiés avant de parler du dossier.

  • Demande

    Le motif, les pièces attendues et la suite donnée, dans l’outil de gestion ou de relation adhérent.

  • Résumé de l’appel

    Quelques lignes et la transcription, sur la fiche de l’adhérent.

Points d’intégration

L’agent lit votre outil de gestion santé plutôt qu’un script. Ses réponses viennent du dossier de l’adhérent.

  • Outil de gestion santé

    Il lit les remboursements et les droits, et crée les demandes.

  • Téléphonie du service adhérents

    Les appels basculent vers l’agent en débordement ou hors horaires. Il transfère à un conseiller.

  • Agenda des conseillers

    Il pose les rendez-vous d’adhésion ou de changement de garanties.

Contraintes propres aux mutuelles

Un dossier de mutuelle dit beaucoup de la santé d’une personne. L’agent travaille dans des limites fixées avec vos équipes.

  • Données de santé

    Un remboursement révèle un soin. Nous cadrons avec vous l’hébergement des données de santé (HDS) et ce que l’agent peut dire au téléphone, avant de lancer.

  • Aucun avis médical

    L’agent parle du contrat et du dossier, jamais du soin. Si l’appelant décrit une urgence, il l’oriente vers le 15.

  • Vérification d’identité

    Pas d’identification, pas d’information sur un remboursement. Le callbot applique la règle fixée par vos équipes.

  • Transparence

    L’adhérent entend dès le début qu’il parle à une IA (AI Act, article 50).

Essayez ce scénario au téléphone

La démo joue un accueil téléphonique générique. L’agent comprend votre demande et prend votre message ou un rendez-vous. Sur un projet de mutuelle, il lit en plus vos dossiers adhérents.

Accueil téléphonique

Clara, accueil du groupe Atlantis, identifie votre demande, vous oriente et prend votre message avec un créneau de rappel.

Conseillère en assurance

Alicia, conseillère des Assurances Horizon, prépare avec vous un devis d’assurance auto, sans tarif annoncé.

Questions fréquentes

L’agent peut-il annoncer un montant de remboursement ?

Oui, s’il lit votre outil de gestion et si l’adhérent a été identifié selon vos règles. Vous décidez du niveau de détail donné au téléphone.

Les données de santé sont-elles hébergées en HDS ?

Nous cadrons l’hébergement des données de santé et le périmètre avec vous, en début de projet. La voix est traitée dans l’Union européenne.

Peut-il expliquer les garanties d’un contrat ?

Oui, à partir de vos tableaux de garanties. Une question qui demande une analyse ou un conseil va à un conseiller.

Que fait-il quand l’adhérent conteste un remboursement ?

Il note la contestation sur le dossier pour le gestionnaire, ou transfère l’appel selon vos règles.

Un callbot mutuelle peut-il absorber les pics d’appels ?

Il prend plusieurs appels en parallèle, ce qui compte au changement d’année. Nous dimensionnons le nombre d’appels simultanés avec vous.

L’adhérent peut-il demander à parler à un conseiller ?

Oui, quand il veut. L’agent vocal transfère l’appel au service adhérents avec le résumé de l’échange, ou pose un rappel si personne n’est libre.

Un callbot peut-il remplacer les conseillers d’une mutuelle ?

Non. Il prend les questions de suivi qui reviennent toute la journée, pour que les conseillers gardent les adhésions, les contestations et les situations difficiles. L’adhérent peut demander un conseiller à tout moment.

Combien de temps pour mettre en place un agent vocal IA dans une mutuelle santé ?

Le délai dépend de votre outil de gestion santé, de ce qu’il ouvre par API et du cadrage des données de santé. Il se définit avec vous en début de projet. Un courtier en assurance suit le même chemin pour ses appels de clients.

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Les cas d’usage

Des adhérents qui ont leur réponse sans attendre

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